Intakeformulier – Potential Activation

Voornaam

Achternaam

Straat

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Burgerlijke staat

Geslacht

Telefoonnummer

E-mail

Hobby's

Hoogst genoten opleiding(-en)

Huidige werkgever

Huidige functie en sinds wanneer

Hoe ben je met Potential Activation in aanraking gekomen?

Wil je hier je hulpvraag schrijven?

Als het coachprogramma is voltooid, wat is dan het allerbelangrijkste dat je bij jezelf veranderd wilt hebben?

Wat verwacht je van de coach die je gaat begeleiden? [Als je nog vragen over het coachtraject hebt, vermeld die dan ook]

Wat vind je goed van jezelf?

Wat vind je (nog) niet zo goed van jezelf?

Hoe graag wil je dit gedrag veranderen? [op een schaal van 1 tot 10, 1 is het laagst, 10=hoogste waarde]

Welk cijfer zou je aan de huidige kwaliteit van je leven een cijfer geven? [op een schaal van 1 tot 10, 1 is het laagst, 10=hoogste waarde]

Indien je medicijnen gebruikt vanwege ‘psychische indicatie’, wil je dat dan hier aangeven?

Ik gebruik geen medicijnen Ik gebruik wel medicijnen

Opmerkingen/overige relevante informatie

Het hebben van levensdoelen ofwel een beeld wat je over 3 tot 5 jaren wilt bereiken, bepaalt hoe gedreven je bent om dat levensdoel te bereiken. Hoe helderder je dit voor jezelf hebt hoe gedrevener je zult zijn en natuurlijk omgedraaid.

Schrijf hieronder op hoe jouw leven er over vijf jaren uitziet. Omschrijf daarin zowel je privé als je werksituatie. Schrijf op wat je dan bereikt zult hebben en ook welke belangrijkste persoonlijke eigenschappen je daarbij hebt ingezet. [Minimaal 10 en maximaal 30 regels.]

Zou je het leuk vinden om onze nieuwsbrief van Potential Activation te ontvangen? We sturen hem ongeveer elke 4 weken met interessante updates en inspiratie.

Ja, graag! Nee, dankjewel

De informatie in dit formulier is vertrouwelijk en zal uitsluitend door ons als coaches gebruikt worden. Conform de ethische gedragscode van het NOBCO zullen wij deze informatie met niemand anders delen.

onze diensten

ons kantoor

onze diensten

ons kantoor

Komt de eerstvolgende datum je niet goed uit?

15 april geen tijd? Geen probleem, kies hier je gewenste datum om er toch bij te zijn en die korting nu te pakken.

Komt de eerstvolgende datum je niet goed uit?

Inschrijven voor